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Actualité GOSPEL

Rencontre avec Marion CAROLLO 

Coordinatrice de Parcours, Infirmière au DAC 77 Nord

 

Pouvez-vous vous présenter et nous résumer votre parcours ?

Titulaire du Diplôme d’Etat Infirmier depuis 2011, j’ai intégré une Unité d’hospitalisation Sécurisée Interrégionale puis j’ai exercé en Service de Surveillance Continue et Réanimation de 2013 à 2018 au sein de deux services différents. En complément de cette expérience hospitalière, j’ai exercé en tant qu’Infirmière Coordinatrice au sein d’un prestataire de santé à domicile. Je suis infirmière coordinatrice de parcours chez GOSPEL depuis septembre 2019.

 

Quelles ont été vos motivations pour travailler dans la coordination ?

Je souhaitais faire évoluer mon projet professionnel au sein d’une démarche d’accompagnement au domicile, en valorisant un réel travail relationnel au domicile : élaborer en collaboration des propositions adaptées à la personne et à ses besoins, en prenant en compte son entourage, son lieu de vie, les professionnels de terrains.

Mettre en avant la qualité de cet accompagnement par un partenariat global professionnel de santé/patient. Ce qui pouvait être limité avec un prestataire. GOSPEL répondait à cette envie.

 

Quelles sont vos missions et votre rôle au sein du DAC ?

Je suis coordinatrice de parcours, de formation initiale infirmière.

Nous favorisons la coordination des parcours vie et de santé, ressentis comme complexe, des personnes par un accompagnement de proximité et de qualité dans le parcours de vie et de santé sur le territoire Nord de la Seine et Marne.

Les missions d’accompagnement et de coordination des parcours sont variés et en autonomie au sein d’une équipe pluridisciplinaire (Médecins Coordinateurs, Psychologue, Assistante Sociale, Pôle administratif).

Nous avons de vrais échanges. L’équipe est soudée. La transmission d’expérience est importante. Il y a un groupe déjà ancien, avec des nouvelles arrivées. Dans le cadre de nos suivis, nous pouvons faire des accompagnements conjoints.

 

Quelles sont vos relations avec les professionnels de santé de ville ?

Il y a une réelle collaboration. Ce temps de coordination est très chronophage pour les professionnels de ville. Il y a un réel bénéfice, de chaque coté, à cet échange pluridisciplinaire, avec une personne de proximité. Ces regards sont très pertinents. Ils permettent aussi de rompre l’isolement. Les infirmières libérales sont souvent assez isolées. J’ai par exemple vraiment découvert le rôle des ergothérapeutes à domicile. Ils peuvent stabiliser une situation de perte d’autonomie, permettre le maintien à domicile dans des conditions adaptées et sécuritaires.

Avec les médecins généralistes, nous travaillons en subsidiarité. Ils sont la première personne référente. Nous sommes force de proposition mais nous ne nous substituons pas à la prise en charge. Ils doivent pouvoir s’appuyer sur nous pour des démarches chronophages. Quand il n’y a pas de médecin généraliste, la situation se complexifie beaucoup.

 

Comment travaillez vous avec les différents membres de l’équipe de coordination ?

Nous travaillons en autonomie, mais avec un soutien et une collaboration permanente, ce qui est intéressant. Il est toujours possible de solliciter quelqu’un. Sur un versant social, psychologique ou médical par exemple. Mais aussi chercher un professionnel de terrain pour une compétence que nous n’avons pas (dans le champ de la psychiatrie par exemple : psychiatrie du grand âge, de l’enfant, du jeune adulte…).

 

Avez vous observé des changements quand le réseau GOSPEL est devenu DAC ?

Nous avons harmonisé nos pratiques pour avoir une plus value en terme de qualité mais aussi de visibilité. Il y a maintenant une seule entité à solliciter, donc c’est positif. Nous avons eu un débat sur la polyvalence. Dans les réponses à apporter, pas forcement sur l’accompagnement. En respectant toujours le principe de subsidiarité.

 

Comment pouvez vous décrire la nouvelle offre du DAC ?

Nous avons toujours gardé la porte d’entrée sanitaire et la complexité ressentie par la personne ou les aidants. Ce n’est pas un critère factuel. Il n’y a pas toujours le besoin d’une réponse d’accompagnement mais parfois aussi un besoin d’information ou d’orientation.

Et le DAC intègre une fonction d’animation de territoire, ce qui est nouveau. Il peut avoir un rôle de fédérateur des professionnels de santé, de recensement des ressources du territoire. Individuellement, cette recherche des ressources peut être très chronophage et sans valeur ajoutée. Le DAC peut aussi informer les tutelles des difficultés et des manques de notre territoire.

 

Quelles sont les forces et les possibilités de progrès de ce changement ?

La polyvalence nous a obligé à sortir de notre zone de confort en étant appelé sur d’autres accompagnements. Cette montée en compétence est positive. Nous pouvons valoriser notre travail auprès des partenaires extérieurs.

 

Quels moyens de communication utilisez vous ? 

Nous utilisons beaucoup les mails. Nous faisons des réunions d’équipe. La communication directe entre membres de l’équipe est très importante. Nous avons beaucoup d’échanges avec les professionnels de santé et les partenaires. Ces échanges et nos actions sont tracés via notre outil Mediateam. Pour les ressources mobilisables, le bouche à oreille est très utile, en attendant plus de formalisation par l’équipe d’animation de territoire.

 

Comment ce sont organisés vos missions de coordinatrice lors de la première crise Covid ?

Il a fallu complètement adapter cet accompagnement. Nous avons continué ce qu’on devait faire et ce que l’on savait faire. Mais l’organisation a totalement changé. Nous sommes passé en télétravail et nous avons évalué chaque besoin de visite à domicile en équipe. Le besoin d’échange en équipe est un peu plus compliqué en télétravail. Nous avons parfois été en difficulté pour trouver des ressources dans nos accompagnements. La priorité était de garder le lien avec les personnes les plus fragiles, isolées ou vulnérables.

En interne, il y a eu une réelle écoute de notre encadrement. Nous avons toujours eu le matériel de protection. Nous avons pu aussi poser les mots sur les situations anxiogènes.

 

Et la 2ème vague ?

L’organisation a été stabilisée, y compris avec les partenaires. Les gens savaient faire. L’adaptation a été plus fluide parce que les contraintes avaient été réfléchies en amont. Nous avons rencontré des difficultés au coup par coup, sur des décisions des tutelles avec des dates couperets. Pour les partenaires et les établissements, le Covid a été le révélateur, plus que le créateur, des dysfonctionnements existants. C’est pareil pour l’isolement et la vulnérabilité des personnes à domicile.

 

Quels points positifs retenez vous de ces crises ?

Elles nous ont obligés de montrer notre capacité d’adaptation face a des situations complexes de tout ordre. Il est très bénéfique d’être capable de s’adapter et de garder le lien d’équipe. Le partenariat avec les professionnels de santé libéraux, qui avaient parfois du mal à lire notre valeur ajoutée, s’est étoffé. Ces partenariats vont être maintenus par l’animation de territoire. De même avec les établissements de santé. Le lien avec leurs encadrements et les services sociaux s’est renforcé.

 

Quelles améliorations sont possibles ?

En interne, nous travaillons sur la qualité des réponses lors de notre sollicitation, mieux les formaliser. Des projets concrets sont montés en ce sens. Nous nous questionnons sur l’intégration de tous les suivis avec un nombre de prises en charge en forte augmentation. Il nous faut anticiper l’absence ou l’inadéquation des réponses par manque de ressources sur le territoire (en psychiatrie par exemple). Nous devons travailler sur le long terme.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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